2011 다문화가정 출산지원사업 신청서							접수분야			□출산지원 □산후조리
							접수번호			※ 재단 기재
							선정여부
대상자 일반 사항	성명					나이			만 ( )세
	출신국					연락처
	핸드폰					이메일
	주소
신청 내용	신청 분야	□출산지원		□자연분만					신청금액		원
				□제왕절개
		□산모신생아돌보미
가족 사항	성명	관계	나이		동거 여부	직업		월소득(원)			비고 ※질병유무 등 주요사항 기재
재산 및 소득 현황	가구 월 총소득	근로소득				재산		주택 및 일반재산			※ 주택 보증금, 저축액 포함
		정부지원
		기타소득	※ 후원금 포함					기타재산
		소계						소계
	부채	․ 부채 여부 (있음□, 없음□)				․ 부채내역 ( )
	주거실태	․ 자가 □ (현시가 : 원/재산세: 원) ․ 전세 □ (전세 원) ․ 월세 □ 또는 영구임대아파트 □ (보증금 원, 월 원) ․ 의탁거주 □ (세부사항: ) ․ 기타 □ (세부사항: )
정부 및 외부 지원 현황	□ 수급자	․□1종 ․□2종 ․기타( )
	□ 비수급자	․□건강보험(월: 원)․□특례1종 ․□특례 2종
	□ 정부보조 및 후원금	․□ 교육비지원 (월 원) ․□ 생계비지원 (월 원) ․□ 보육료 지원 (월 원) ․□ 기타 ( 원)
타기관 자원 연계여부	연계여부	□ 유 □ 무
	연계경험 있는 경우	※ 2010년도 출산과 관련되어 지원받은 사항 모두 기재 □ 지원처명 : □ 지원 시기 : □ 지원금액 :
정보공개 가능여부	※ 지원 후, 이와 관련한 방송 출연, 각종 출판물 등 공개 가능 여부, 지원결정에 영향을 미치지 않음. □ 영상촬영 □ 인터뷰 □ 기타 □ 공개 원하지 않음.
위와 같이 신청합니다. 2011년 월 일 신청자명 : (직인) 한국YWCA연합회 귀중

2011 다문화가정 출산지원사업 추천서					접수분야		□출산지원 □산모신생아돌보미
					접수번호		※ 한국YWCA연합회 기재
					선정여부
대상자 일반 사항	성명			나이		만 ( )세
	출신국			연락처
	휴대폰			이메일
	주소
추천 기관 정보	단체(시설)명		담당자	성명
				직위
	전화번호
				연락처
	팩스
				이메일
	주소
추천 사유	추천이유	(※ 건강상황 및 선정되어야 하는 이유를 구체적으로 기재해 주십시오)
	가정환경 등 생활사	(※ 참고 지원이 필요하다고 생각되시는 가정환경 및 생활사를 기재하여 주십시오.)
확인 사항	본 기관의 추천으로 신청자가 선정되었을 경우, 추천기관에서는 결과보고서 제출 및 관련자료(사진 등)를 본 재단으로 정해진 기간내에 접수해주셔야 합니다.
위와 같이 추천합니다. 2011년 월 일 추천자명 : (직인) 한국YWCA연합회 귀중